Résumé : The Digital Doctor – Robert Wachter

Couverture Digital DoctorSi nos économies et nos sociétés se digitalisent rapidement, des secteurs majeurs restent encore à la traine notamment l’éducation et la médecine.

Dans un livre paru en Avril 2015 l’auteur à succès et médecin hospitalier Robert ‘Bob’ Wachter rapporte les avancées et les déboires d’un monde hospitalier américain qui entre à marche forcée dans l’ère numérique.

Je me contenterai de résumer le propos de l’ouvrage jusqu’à la conclusion où je ferai quelques commentaires personnels.

 

 

 

L’informatisation fulgurante et ses conséquences inattendues

Le passage du papier au numérique

L’histoire de la digitalisation des hôpitaux aux Etats-Unis c’est d’abord celle du dossier médical électronique (DME ou Electronic Health Record en anglais). Autrement dit disposer au sein d’un fichier informatique unique de l’historique du patient, des notes des médecins, des ordonnances, des résultats d’analyse…

Si des logiciels spécialisés existent depuis longtemps, leur taux de pénétration auprès des professionnels restait faible. Nous sommes alors en 2008 dans les derniers mois de la présidence de George Bush et arrive la crise financière, suivie de l’élection de Barack Obama. Celui-ci fait voter un plan de relance chiffré à $790 milliards parmi lesquels $36,5 milliards seront alloués à un système d’incitations pour accélérer le déploiement des dossiers médicaux informatiques.

Contrairement aux idées reçues, les Etats-Unis disposaient déjà avant la réforme Obama de deux larges dispositifs fédéraux de sécurité sociale : Medicare et Medicaid. Ils furent chargés de verser les financements (on parle de $44,000 par médecin) mais également appelés à moins bien rembourser les professionnels qui ne s’équipaient pas ou n’utilisaient pas le nouveau système (assorti d’une grille de critère précis). Cette politique intelligente d’incitation et de contrôle permit de faire exploser le taux d’adoption : en 2014 70% des hôpitaux et cabinets utilisaient un DME.

Un analyse coût / bénéfice peu évidente

La digitalisation apporte des avantages indéniables :

  • Une meilleure fiabilité. On ne perd pas une vieille radio, les notes sont lisibles…
  • Une facilité à partager les informations. C’est un gain de temps en interne puisqu’on a plus à imprimer et transporter les documents d’un service à un autre. D’une manière plus globale, les médecins d’un nouveau patient admis à Lille peuvent prendre connaissance de son dossier médical complet auprès de son généraliste à Toulouse en quelques heures.
  • Elle permet de mettre en place de nombreux garde-fous informatiques (délivrance des médicaments au bon patient ou rappel au chirurgien du bon membre à opérer). On comptait 100.000 erreurs médicales létales par an aux Etats-Unis en 1999.

Mais parallèlement le rapport humain entre soignants et patients s’est retrouvé relégué au second plan. Wachter regrette l’émergence d’une nouvelle génération de médecin qui ne connaît ses patients qu’au travers de l’écran de son ordinateur et qui est trop concentrée à entrer des données pour les écouter, voir même les regarder.

Le quotidien d’un médecin a été aussi profondément affecté. Une étude estime qu’ils passent 44% de leurs temps à alimenter des logiciels. Cela provoque logiquement le mécontentement des praticiens, à tel point que le livre rapporte l’exemple d’une offre d’emploi pour des médecins au sein d’un hôpital dont le principal argument était l’absence de DME !

Si économiquement, l’intérêt d’employer un docteur ultra-diplômé à saisir des donnés est discutable (même si la profession de « scribe » est en pleine expansion) du point de vue de la sécurité, il est même clairement négatif. Des études réalisées notamment dans l’aéronautique ont mis en évidence qu’imposer des tâches annexes augmentait radicalement le risque d’erreur dans l’activité principale.

Les systèmes informatisés génèrent énormément d’alertes. L’auteur rapporte que les seules unités de soins intensifs de son hôpital génèrent 15.000 alertes sonores par jours, soit 187 par chambre ; sans compter les voyants et les alertes écrites. Par voie de conséquences les personnels y deviennent complètement indifférents, quand ils ne les désactivent pas.

Paradoxalement la qualité des documents médicaux s’est souvent dégradée. Les logiciels comportent des dizaines d’option ce qui rend le travail de saisie fastidieux. Afin de le soulager, il existe des fonctions de pré-remplissage des champs bien souvent couplées à une utilisation massive du copier-coller. Résultat : les rapports s’allongent sans délivrer plus d’information.

Enfin le jugement des soignants est parfois mis à mal par les ordinateurs. Les hôpitaux s’équipent de machines afin de réduire les erreurs, puisqu’elles sont réputées infaillibles. Dès lors, inconsciemment, notre seuil de tolérance augmente face à des éléments étranges puisque tout ce qui sort des ordinateurs est présupposé correct.

La combinaison de ces éléments peut se révéler catastrophique comme l’illustrent les chapitres qui racontent comment le propre hôpital de Wachter a pu admnistrer 40 fois la dose prescrite d’un médicament à un patient !

Quelles solutions ?

Une bonne partie des ces inconvénients pourraient être résolus par les éditeurs de logiciel en améliorant leurs produits. Les interfaces actuelles semblent sorties d’un autre âge et l’information est disséminée au travers de multiples pages qui se chargent lentement. Mais les fournisseurs ont leurs propres contraintes :

  • Dans une Amérique toujours aussi procédurière, l’éditeur cherche avant tout à empêcher toute possibilité pour les médecins de se retourner contre lui en cas d’erreur médicale
  • Les logiciels gèrent également la facturation. Or les remboursements des assureurs dépendent de la complexité des prestations délivrées. Aussi les médecins doivent manipuler des usines à gaz (avec des dizaines de cases à cocher et d’options) pour rentrer leurs notes car tout est fait pour atteindre les critères du barème haut des assureurs. Par exemple justifier 7 examens médicaux différents (auscultation des ganglions, prise de tension …) permet d’accéder à une catégorie supérieur de remboursement.

L’informatisation à marche forcée des hôpitaux décidée en 2008 a obligé les professionnels à se tourner vers les seules solutions éprouvées à l’époque qui dataient des années 90. Aujourd’hui on serait en mesure de créer des outils de bien meilleure qualité.

L'interface du logiciel Chart Talk - ehrscreenshot.com

L’interface du logiciel Chart Talk – ehrscreenshot.com

Il faut savoir par ailleurs que le marché des logiciels de DME est largement dominé par l’entreprise Epic qui possède une réelle expertise pour proposer des systèmes intégrés capables de tout gérer (de la gestion des chambres aux ordonnances en passant par la facturation et les rendez vous). Certaines start-up comme Athenahealth sont également présentes mais le marché médical présente de fortes barrières d’entrée.

Wachter appelle à une plus forte intervention de l’état fédéral pour développer l’interopérabilité qui reste à ce jour un vœu pieux. Il est difficile de transférer des données d’un logiciel à un autre ce qui entrave fortement la capacité des clients à faire jouer la concurrence.

Quel avenir pour la pratique médicale ? L’exemple de la radiologie

Il s’avère que l’on dispose d’un cas particulier de médecin qui a connu une informatisation précoce et sur lequel on dispose donc de plus de recul.

Jusqu’à l’apparition des scanners numériques, les radiologies nécessitaient un appareillage spécial pour être visionnées. Comme les chirurgiens n’aiment pas opérer à l’aveugle, ils passaient beaucoup de temps dans les services de radiologie et échangeaient avec le radiologue.

Aujourd’hui ils reçoivent les images directement sur leurs ordinateurs, accompagnées du rapport de ce dernier mais on s’est aperçu que beaucoup ne le lisaient même pas.

De plus par souci d’économie on a éloigné les radiologues des patients dans des salles de contrôles à distance où ils peuvent surveiller plusieurs appareils. Enfin, on a pallié à l’absence des radiologues la nuit et les week-end en louant les services de radiologues à distance, parfois à l’étranger.

A tel point qu’aujourd’hui, la profession de radiologue longtemps courue pour son salaire confortable et ses horaires fixes est en pleine crise existentielle puisqu’elle se retrouve isolée, sans contact physique avec les médecins ou les patients et potentiellement délocalisable à l’étranger…

La médecine entre dans l’ère du Big Data

Malgré des écueils indéniables, le large déploiement des DME est vraisemblablement irréversible. Ce sont donc des bases de données énormes qui ont été constituées : la médecine rentre dans l’ère du Big Data. Et c’est une très bonne nouvelle pour l’innovation.

Ce phénomène maintenant bien connu s’appuie ici sur 5 sources :

  • Les dossiers médicaux électroniques
  • Le séquencement des génomes
  • Les données collectées par le gouvernement dans le cadre des dispositifs d’assurance maladie publiques
  • Les réseaux sociaux
  • Les données issues des capteurs individuels (type capteurs d’effort de course à pied)

Cette étape est indispensable pour l’entrée en scène des intelligences artificielles. Classiquement un logiciel fonctionne grâce à un jeu complexe d’instructions qui essaye de parer à toutes les éventualités.

Une équipe en Angleterre développe ainsi depuis 15 ans le logiciel Isabel qui propose sur la base d’une liste de symptômes un ensemble complet de pathologies envisageables classées par probabilité statistique.

Les IA, terme qui désigne aujourd’hui essentiellement les techniques de Deep Learning, reposent sur une architecture en couches successives de modules d’analyse de plus en plus complexes. Concrètement on alimente le système avec d’énormes bases de données et on va le laisser déterminer seuls les critères de réussite pour un objectif donné.

C’est ce que fait Watson, l’intelligence artificielle d’IBM qu’on a déjà évoqué dans un rôle de chef cuisinier. Les équipes d’ingénieurs ont noué des partenariats avec des oncologues et cherchent à déterminer les examens et les protocoles thérapeutiques les plus efficaces pour chaque patient.

A court-terme l’auteur voit deux applications directes à ces IA :

  • Aider les médecins au niveau académique. On publie 2.100 nouveaux articles scientifiques médicaux par jour. Des fonctions de recherches avancées permettraient d’aider les médecins à maintenir leurs connaissances à jour, notamment dans le domaine des maladies rares.
  • Les DME sont excessivement exhaustifs et prolixes (parfois plus de 10.000 pages). Les logiciels d’analyses contextuelles sont utiles pour raccourcir le temps de lecture.

A plus long terme, Wachter réfute l’idée d’une intelligence artificielle qui surpasserait en compétences les meilleurs médecins, tout simplement car la médecine est une science du vivant qui échappe à une rationalisation complète.

Pour autant, on pourrait bien voir émerger d’ici quelques décennies des logiciels capables de reproduire en partie l’expertise des meilleurs spécialistes. Ce serait un apport précieux pour les médecins moins expérimentés, voir les zones et situations où il n’y a tout simplement pas de médecins. On pourrait aussi voir les infirmières prendre à charge des pathologies de bases avec l’aide d’un logiciel.

En fin d’ouvrage, l’auteur se lance dans un exercice de prospective assez étonnant et nous décrit des examens médicaux réalisés à distance, un médecin s’adressant à son patient par visioconférence tandis que des caméras et des senseurs l’analyseraient automatiquement.

Les paramètres physiologiques seraient analysés en permanence par des ordinateurs afin de déterminer les traitements à appliquer et de proposer des diagnostics en temps réel.

Quel serait alors le rôle du médecin ? Se concentrer sur les aspects humains de son métier.

Conclusion

Il s’agit d’un ouvrage ancré dans la réalité et bien documenté. On y apprend beaucoup de choses sur le système de santé aux Etats-Unis et son rapport au digital, le tout dans un style accessible au commun des mortels.

Cependant on peut être étonné de la conclusion relativement optimiste de Wachter sur l’avenir de la médecine alors qu’il a accumulé dans les chapitres précédents les raisons de se méfier de l’informatisation.

Wachter cite le chiffre de 100,000 erreurs létales par an en 1999 et affirme, sans apporter aucun élément de preuve, que l’informatisation a permis de le faire baisser. Une rapide recherche me laisse penser que les erreurs médicales seraient plutôt en augmentation.

De même il conjecture que dans l’avenir, le médecin pourra se concentrer sur l’aspect humain des soins tout en affirmant quelques pages avant que c’est exactement le contraire qui se produit depuis des années sous l’effet de l’informatisation.

De manière évidente, le secteur de la médecine a besoin d’entrepreneurs capables de faire progresser les systèmes actuels. L’introduction d’une réelle compétition et d’émulation dans l’écosystème des technologies médicales est à mon sens primordial.

 

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